SKLEROTERAPİ
Skleroterapide amaç damar içine sklerozan (büzüştürücü) madde vererek yüzeyel venlerin ablazyonunu sağlamaktır. Her ne kadar varis tedavisi için geliştirilmiş, ucuz, güvenli ve tedavi edilen kişilerce beğeniliyor olsa da; günümüzde safenofemoral veya safenopopliteal yetmezliği olan hastalarda tekrarlama oranlarının yüksek olması nedeniyle artık bu olgularda daha az kullanılmaktadır. Bu yüzden çoğu damar cerrahları skleroterapiyi proksimal yetmezliği olmayan ve cerrahi sonrası kalıntı varisler için saklamaktadırlar. Bununla birlikte kozmetik amaçlarla <1mm olan lezyonlarda artan oranlarda kullanılmaktadır.
Skleroterapi için kullanılan teknikler konusunda kesinleşmiş bir yöntem olmadığı gibi bu konuda kullanıcılara eğitim veren profesyonel kurslar da bulunmamaktadır. En uygun teknik uygulayıcının tecrübesi ve tercihine bağlıdır.

Klinik Değerlendirme
Skleroterapi yüzeyel veya derin venöz kaçağın olduğu durumlarda etkili olmayabilir bu nedenle tedavi öncesinde bu durumların ekarte edilmesi gerekir.
Hasta ayakta dururken büyük ve küçük safen venleri ve onların dalları gözlenmeli ve palpe edilmelidir. Aynı zamanda esas perforatör alanları belirgin varislerin varlığını belirlemek için ağ şeklindeki damarlarla birlikte değerlendirilmelidir.
Kılcal damarlar oluşması sebebiyle başvuran hastaların büyük çoğunluğunda variköz ven veya derin venöz yetmezlik yoksa kozmetik sorunların dışında genellikle asemptomatiktirler

Tanısal İnceleme
Her ne kadar çoğu cerrahlar yüzeyel ve derin venleri değerlendirmek için hastalarında doppler US ‘ nu kullansalar da, venöz kaçak en yaygın olarak el doppleri ile saptanır.
Konsültasyon
Hastanın hazırlanmasında en önemli faktördür. Girişim ve potansiyel yan etkileri konusunda bilgi hastalara genellikle randevuları öncesi verilir
Değerlendirme sırasında hasta için problem yaratan bölgeleri göstermek ve girişimi tartışmak için bol bol fırsat vardır. Tedaviyi uygulayacak hekim elde edilebilecek sonuçlar konusunda dürüst olmalıdır. İlacın yan etki yüzdeleri, kendi başarı oranları, tedavi için kaç seans gerektiği, muhtemel iyileşme süreci ve işlem sonrası kısıtlamalar hastaya detaylı bir şekilde anlatılmalıdır. Yanlış bir şekilde iyimser konuşmalar hastanın beklentilerini yükseltir ve sonucu kabullenmelerini etkileyebilir. Tedavi öncesi çekilen fotoğraflar tedavi sonrasını kıyaslamak için oldukça faydalıdır.
Hastalar etken sebepler ortadan kaldırılmadıkça (fazla kilo, uzun süre ayakta durma, östrojen kullanımı) kılcal damarların belirli bir süre sonunda tekrarlayacakları ve yeni bir tedavi seansına ihtiyaç duyabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidirler.

Hikaye
Ciddi yan etkilere yol açabilecek ve tedavi başarısını azaltabilecek nedenleri ekarte edebilmek için tam bir tıbbi hikaye alınmalıdır. Muhtemel hariç tutma kiterleri:
Mutlak Kontraendikasyonlar
· Gebelik veya emzirme: fetal hasar riski, süt ilaç geçişi
· Immobilite: artmış DVT riski
· İskemi ve diyabetik nöropati: iyileşmeyen enjeksiyon bölgesi ülserleri
· Sklerozan ajana karşı bilinen alerji
· Astım: bazı sklerozan alerjik astım riskini artırır.
Rölatif Kontraendikasyonlar
· Tromboflebit hikayesi: alta yatan venöz yetmezlik riskinde artış
· DVT hikayesi: bilinmeyen tekrarlama riski
· Tip 4 ve Tip 5 venler: cerahi girişim gerektirir
· Akut veya ciddi kalp hastalığı: bazı sklerozanlar kardiyak perfüzyonu değiştirir
· Yerel veya yaygın enfeksiyon: sepsisin alevlenmesi
· Diabetes mellitus: nörovasküler komplikasyonların ekarte dilmesi gerekir.
· Yetersiz fleboloji bilgisi.
İlaçlar
Günümüzde mevcut olan ilaçların avantajları ve dezavantajları vardır. Ayrıca bu ilaçları karşılaştıran kanıta ayalı bir çalışma yoktur ve genellikle kullanıcı hekimin tercihi seçilen ilacı belirler.
Tüm sklerozan ajanlar etki şekillerine göre deterjan, ozmotik veya irritan ve yerel adhesif olarak sınıflanırlar. Bu ajanlar venlerin intimal tabakasında inflamasyona neden olur. Diğer bir grup ise hasarlı endotel alanında tromboza neden olurlar. Trombüs organize olur ve sonuçta fibröz skar dokusu bunun yerini alır.
En sık kullanılan ilaçlar şu şekildedir:
Polidocanol (Sclerovein) (Aethoxysklerol)
Deterjan bazlı anastezik bir ajandır. Endotel hücreleri çevresindeki yüzey gerilimini değiştirerek damar hasarına neden olur.
Avantajları
· Çeşitli güçlerde bulunur: % 0.5-3
· Enjeksiyonda daha az ağrı yapar: Lokal bir anesteziktir
· İntradermal enjeksiyonu nekroza neden olmaz
· Alerjik reaksiyon insidansı çok düşüktür
· Yaygın olarak çalışılmıştır ve yüksek bir terapötik indeksi olduğu gösterilmiştir
Dezavantajları
· Bir sklerozan ajan olarak UK de lisanslı değildir. FDA onayı almamıştır.
· Bazen anaflaksiye neden olabilir.
· Her ne kadar bir çok diğer ajanlardan daha az görülse de hiperpigmentasyon riski vardır.
· Diğer ajanlarla benzer şekilde skleroterapi sonrası telanjiyektazi riski
Sodyum Tetradecyl Sulphate (Fibrovein)
Deterjan özelliği bulunan uzun zincirli bir yağ asitidir.
Avantajları
· Çeşitli güçlerde bulunur: %2-3
· UK ilaç lisansı almış ve FDA onayı almış etkili güvenli bir ajandır
Dezavantajarı
· Hastaların %30 unda hiperpigmentasyon
· Bazen anaflaksi
· Ekstravazasyon durumunda belirgin epidermal nekroz riski
· Tekrarlayan tedaviler sonrası alerjik reaksiyon riski. Enjeksiyonlar arasında birkaç yıl beklenmesi gerekebilir
Krome glycerin (Scleremo)
Hücre yüzeyi proteinlerinde denatürasyona neden olan irritan bir ajandır.
Avantajları
· Nadiren hiperpigmentasyona veya telenjiyektaziye neden olur
· Nadiren ekstravazasyon nekrozuna neden olur.
Dezavantajları
· Bir sklerozan ajan olarak UK de lisanslı değildir. FDA onayı almamıştır.
· Zayıf bir sklerozandır (aynı konsantrasyon ve miktardaki polidocanol’ ün %25 gücündedir).
· Sadece küçük damarlarda etkilidir.
· Çok koyudur ve bu yüzden kullanımı zordur.
· Enjeksiyonu ağrılı olabilir
· Krome kısmı oldukça alerjiktir.
· Bazen üreter koliğine ve hematüriye neden olabilir
Hipertonik SF
Ozmotik bir ajandır (%10-30 konsantrasyonu), gradiyent dehidratasyon etkisiyle hasar verir. İstenilen konsantrasyonlar lokal anestezikler ve ya bakteritostatik sular ile seyreltilerek hazırlanabilir.
Avantajları
· Yıllardır kullanılıyor
· Alerjik değildir
Dezavantajları
· FDA tarafından skleroterapi için onay almamıştır.
· Aşırı tuz yüklemesi yapmadan seyrelterek büyük damarları skleroze etmek oldukça güçtür.
· Enjeksiyon bölgesinde belirgin ağrıya ve krampa neden olabilir
· Ektravazasyonu hemen tamamen nekroza neden olur
· Belirgin hemosiderin birikimi nedeniyle kozmetik olarak kötüdür.
· Diğer mevcut ajanlara kıyasla hasta memnuniyeti daha azdır

Mikrofoam Enjeksiyonu ile Skleroterapi
Skleroterapi ile varis tedavisi yaklaşık 150 yıldır uygulanmasına rağmen popularitesini son 20 yılda kazanmıştır. Skleroterapi amacıyla çok çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Geçtiğimiz son yıllarda ise mikrofoam enjeksiyonu ile skleroterapi uygulama gündeme gelmiştir; ancak foam oluşturmak için standart bir yöntem belirlenmemiş ve işlemi yapan doktorlar tecrübelerine göre yöntemler geliştirmişlerdir. Günümüzde sadece tek bir ürün ticari anlamda mikrofoam tedavisinde kullanılmak için geliştirilmiştir. Bu ürün İngiltere’de Provensis firması tarafından geliştirilen Varisolve®PD dir ve %1 polidokanol’ dan elde edilir.
Etki Mekanizması
Konvansiyonel skleroterapide sıvı sklerozan endotel (damarın iç yüzeyi) ile temas etmeden önce kan ile seyreltilir. Foam (köpük) yönteminde ise sklerozan damar lümeninde (içinde) kan ile yer değiştirir ve bu sayede damar duvarı ile direkt temas eder. Doppler US ile köpük direkt olarak görülebilir ve bu sayede yetmezlik halindeki damarın tamamen dolduğu değerlendirilebilir. Polidokanol mikrofoam damar endoteliyal hücrelerine etki ederek damarda yoğun bir spazma neden olur. Tedaviden sonra bacak baskılı bandaja alınarak enjeksiyon yapılan damarın yeniden kanla dolması önlenir. Köpük içindeki gazın emilmesinden sonra bacaktaki spazm çözüldüğünde damarda yeniden genişleme olabilir ve eğer bandaja alınmazsa içi yeniden kanla dolarak trombus oluşumuna ve flebit gelişimine neden olabilir.
Sıvı Sklerozan mı Köpük mü?
Sıvı sklerozanlarla köpük sklerozanları karşılaştıran çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda köpük uygulamaları daha üstün gibi gözükmektedir. Ancak bu çalışmalar hem hasta sayısı açısından yetersiz hem de kötü dizayn edilmiş çalışmalardır. Bu nedenle şu an bu soruya cevap vermek zordur ve daha geniş kapsamlı, yüksek hasta sayılarına sahip ve iyi dizayn edilmiş kontrol grubu olan randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.
Köpük uygulamalarında kullanılan köpük miktarı etkilenen damarı doldurmaya yetecek en az miktar olmalıdır. 52 ml ye kadar olan miktarların (%1 lik polidokanol içeren) emniyetli olduğu bildirilmiştir.
Her ne kadar uzun dönem yan etkisinin olmadığı bildirmekteyse de pulmoner hava embolisinin bir göstergesi olabilen göğüs ağrısı ile sık karşılaşılabilir. Ayrıca mikrofoamın yoğunluğu ve aktif ajanın konsantrasyonu verilebilecek miktar kadar standardize değildir. Varisolse ile bu sorunlar oldukça kontrol altına alınmıştır ve verilen sklerozanın maksimum dozu bile (30 ml) belirtilen emniyetli miktarın altında kalmaktadır.
Köpük skleroterapi ile sklerozu sağlamak için gerekli sklerozan madde dozu önemli derecede azaltılmaktadır. Bu dozu daha da azaltmak için canlı ortamda köpüğün süresini daha uzatmak için çalışmalar devam etmektedir.
Hangi Varisler Bu Yöntemle Tedavi Edilebilir?
Sıvı maddelerle yapılan skleroterapi ile genellikle küçük varisli damarlar tedavi edilebilir. Mikrofoam yönteminde ise doppler US eşliğinde daha büyük (7mm den büyük) varisli damarlar bile doldurulabilir.
Günümüzde Mikrofoam ile skleroterapi varisin cerrahi tedavisine en iyi alternatif tedavi gibi gözükmektedir.
Komplikasyonları:
Mikrofoam enjeksiyonu ile ilgili en önemli sorun derin ven trombozudur ve görülme oranı %2.7 dir. Derin ven trombozu açısından yüksek riskli hastalarda profilaktik düşük molekül ağırlıklı heparin uygulamaları DVT gelişme riskini azaltır.

Skleroterapi Teknikleri
Özel bir teknik yoktur ve uygulama tamamen kullanıcının tercihine bağlıdır. İğnelerin tipleri 30-33 G de değişir ve spesifik bir mikroskleroterapi setinin bir parçası olabilir. İğneler 10-30 derecelik bir açı ile kullanılır.
· Hasta sırtüstü yatarken uygulanır. Bunun nedeni hem hastanın daha rahat etmesi hem de senkop atağı riskini azaltmaktır.
· Büyük venler: ven bölgesi işaret ve yüzük parmağı kullanılarak izole edilir; cilt gerilir ve izole segmente 0.25-0.5 ml lik yavaş enjeksiyon yapılır.
· Kılcal damarlardan önce besleyen retiküler damarlar tedavi edilmelidir.
· Küçük venler: cilt gerilir ve maksimum 0.2 ml olacak şekilde sklerozan yavaşça enjekte edilir ve solduğu gözlenir
· Pamukla hemen bastırılır
· Daha sonra bandajla veya çorapla kompresyon sağlanır

Kompresyonun Rolü
Tedavi sonrası kompresyon uygulamanın teorik ve klinik nedenleri vardır. Bu sayede ilacın damarın iç yüzeyleri ile direkt teması sağlanır. Bu sayede daha etkili bir tıkanma sağlanır ve derin venöz sistemde hasara neden olabilecek geri kaçış azaltılır. Sklerozan maddenin derin venöz sistemde birikmesini önleyecek baldır kas pompasının çalışmasını da sağlar. Bu etkiler DVT riskini azaltır. ayrıca retiküler ve kılcal damarlarda trombüs oluşumu riski de azalır bunun sonucu olarak inflamasyon (flebit) alanı en aza indirilir ve rekanalizasyon riski de azalır. Böylece pigmentasyon riski de azalır.
Bu faydalı etkiler kompresyonun süresi ile ilişkilidir. En iyi sonuçlar 3 haftalık kompresyon ile elde edilir. Bununla birlikte üç günlük bir kompresyon bile hiç olmamasından iyidir.

Yan Etkiler
Pigmentasyon
Her ne kadar bildirilen görülme sıklığı değişken olsa da hastaların %10-30 unda skleroterapi sonrası trombus oluşumu nedeniyle bir renk değişimi görülmektedir. Hemosiderin boyaları hemen daima 6-24 ay içerisinde kaybolur. Bu süre o bölgeyi gün ışığından koruyarak hızlandırılabilir.
Daha önce belirtildiği gibi hiperpigmentasyon kompresyon çorapları ile azaltılabilir. Ancak bu konu ile ilgili varılmış bir görüş birliği yoktur. Genelde 30-40 mmHg lık çoraplar bu konuda en iyidir.
Sklerozan ajanın tipi ve gücü de pigmentasyonun derecesini etkiler. Bu yüzden %1 lik polidocanol yerine %0.5 lik solüsyon kullanıldığında renk değişikliği görülme insidansı da yarı yarıya azalır.
Bül oluşumu
İnce venlere (spider) yapılan skleroterapi sonrası cilt nekrozu nadirdir. Genellikle sklerozanın kazara perivasküler uygulanmasıyla veya bir arteriyovenöz anastomoza enjeksiyonu sonrasında görülür. Bül oluşumundan sorumlu diğer mekanizmalar ise küçük damarların reaktif vazospazmı veya aşırı baskı uygulamak şeklinde sayılabilir.
Kemik çıkıntıları üzerindeki bölgeleri tedavi ederken özellikle de bacağın distal bölgelerinde risk yüksektir. Bunun nedeni ayak bileği çevresindeki cildin kan akımının değişken olması olabilir.
Her ne kadar bazı sklerozanlar diğerlerinden daha fazla bül oluşturma riski taşısalar da çoğu eğer doz yeterince düşük tutulursa düşük bir nekroz riski ile yeterli sklerozan güç sağlarlar.
Hastalara eğer ülserasyon gelişirse kozmetik tedavilerinin bir iz bırakabileceği konusunda bilgi verilmelidir. Sekonder infeksiyon geliştiği durumlarda antibiyotik tedavisi veya pansuman gerekebilir. Ülser 6 haftalık bir süreç içinde iyileşir.
Telenjiyektazi
Telenjiyektazik damarlar (<0.2 mm çap) skleroterapi sonrasında kırmızı bir renk değişikliği şeklinde görülebilirler. Her ne kadar anjiyojenik ve inflamatuar süreçlerin arteriyovenöz anastomozlar aracılığıyla kan akımını artırarak sub-klinik kan damarlarının genişlemesine yol açtığı ileri sürülse de telenjiyektazi gelişiminden sorumlu mekanizmalar tam olarak bilinmemektedir.
Minimal sklerozan madde konsantrasyou ve enjeksiyon alanındaki soldurulacak bölgeyi 1-2 cm ile sınırlamak telenjiyektazi riskini azaltır. Uyluğun iç bölgeleri gibi yükse riskli bölgelere düşük basınçlı enjeksiyonlar yapılmalıdır. Şişman veya doğum kontrol hapı kullanan hastalarda yüksek riskli gruptadır ve bu nedenle bu hastalar da işlem öncesinde uyarılmalıdır. Telenjiyektazi lazerle tedavi edilebilir.
Morarma ve Hassasiyet
Özellikle popliteal fossada büyük retiküler venlerin tedavisinden sonra hassasiyet veya nodüler trombüs gelişebilir. İnsidansı yaklaşık %5 olarak bildirilmektedir. Hassasiyet birkaç gün ya da hafta sürebilir. Bununla birlikte pıhtılar üstündeki ciltten iğne yardımıyla boşaltılabilir ve baskı uygulanırsa hassasiyet kaybolur ve pigmentasyon riski de azalmış olur.
Skleroterapi sonrası yüzeyel tromboflebitte gelişebilir ve yürüyüş, aspirin, sıcak kompres ve kompresyon çorapları ile semptomatik rahatlama sağlanır.
Alerji
Alerjik reaksiyonlar nadirdir ve hafif (döküntü, ürtiker, kaşıntı) orta (stridor, wheezing, yüz veya dilde şişme) ve ciddi ( anaflaktik şok) şeklinde sınıflandırılabilir. Anaflaktik şok tablosu ölüme neden olabilir ve eğer ciddi bir tablo gelişim söz konusu ise gerekli ilaçlar derhal ulaşılabilecek bir yerde olmalıdır. Gerekli malzemeler şöyle sayılabilir:
· Adrenalin, hidrokortizon ve antihistamin enjeksiyonları
· Oksijen, endotrakeal tüp
· IV damar yolları ve sıvılar

İşlem Sonrası Bakım
Hastalara işlem sonrası bakım konusunda yazılı bilgi verilmelidir. Daha önce de bahsedildiği gibi hastaların çoğunun varis çorabı giymeleri gerekeceğinden bunun süresi, yeri ve derecesi konusunda yeterli bilgi verilmelidir. Hastalara aynı zamanda kompresyon bandajı çok sıkı olduğunda gelişebilecek semptomlar (şişme, parestezi, ayak parmaklarında morarma) ve bunlar geliştiğinde ne yapabilecekleri konusunda da bilgi verilmelidir. Hastalara aynı zamanda şu aşağıdaki konular hakkında da bilgi verilmelidir:
· Skleroterapi sonrası araba kullanmadan önce yürümek çok önemlidir. Yürümek kas pompasını çalıştırarak venöz drenajı artırıp sklerozanı atacağı için DVT gelişme riskini azaltır. belirgin bir süre olmamakla birlikte en az 15 dakika yürümelidir.
· Tedavi sonrası ağır efor gerektiren aktivitelerden 24-72 saat kaçınılmalıdır.
· Uzun süre oturma veya ayakta durma bacaklardaki venöz basıncı artırır.
Kompresyon bandajı açıldığında hastalara damarlarının çirkin ve morarmış gözükeceği ve bunun yaklaşık iki hafta sürebileceği konusunda da tam bir bilgi verilmelidir. Hastalar işlem sonrası 2-3 aya kadar skleroterapinin tam sonuçlarını beklememelidirler. Ortaya çıkabilecek ciltteki renk değişiklikleri de zaman içinde kaybolacaktır.
Her ne kadar takip ve yeni tedavi süresi için morlukların geçene ve önceki skleroterapinin etkileri belirginleşene kadar beklemek daha iyi olsa da, yaygın kılcal damar tedavileri sırasında hastalar haftalık sıklıklarla görülebilir.